Sistemática de Exploración de Pares Craneales

Sistemática de Exploración de Pares Craneales en menos de 10 pasos:

1. I par: es de los pocos cuya exploración es prescindible en la práctica rutinaria. Se realiza cuando hay sospecha de lesión, bien por síntomas referidos por el paciente o por TCE con rinolicuorrea. Se puede explorar con muestras de sustancias aromáticas no irritativas
2. II par. Hay que distinguir varios aspectos
1. Pupilas y reflejos pupilares: una midriasis puede traducir un defecto aferente
2. Agudeza visual: optotipos
3. Campimetría (por confrontación)
3. III, IV y VI pares: seguimiento de un objeto, en visión monocular (cada ojo por separado) y conjugada (ambos a la vez)
4. V par craneal. Dos aspectos
1. Sensitivo: distintas modalidades sensitivas en los territorios de cada una de las 3 ramas, comparando izquierda derecha
2. Motor: fuerza cierre mandibular (maniobra de cierre contra resistencia con explorador en posición posterior a paciente)
5. VII par. Varios aspectos
1. Mímica facial: gestos, rama superior e inferior
2. Sensibilidad general CAE (no se suele explorar)
3. Gusto ⅔ anteriores de la lengua (no se suele explorar)
4. Parasimpático (producción de lágrima y saliva, no se suele explorar)
6. VIII par. Varios aspectos
1. Audición: maniobras básicas (frotar dedos) y pruebas avanzadas (audiometría)
2. Vestibular: exploración equilibrio, pruebas vestibulares, pruebas con diapasón, maniobra de Romberg
7. IX y X pares: Varios aspectos
1. Sensibilidad y motilidad faríngea: úvula centrada?, reflejo nauseoso. Gusto 1/3 posterior de la lengua y glotis, no se suele explorar
2. Maniobras vagales (precisa monitorización cardiaca y Atropina)
8. XI par: Giro cervical contra-resistencia, (explorador en posición posterior a paciente) y elevación de hombros.
9. XII par: Motilidad lingual, sin y contra-resistencia.

Más detalles en https://medfamcom.files.wordpress.com/2012/08/pares-craneanos.pdf

Semiología de la lesión del nervio ulnar/cubital a nivel del codo

Anatomía

El nervio cubital es un nervio mixto originado de la cuerda medial del plexo braquial al que contribuyen las raíces de C8 a D1, que discurre en el brazo junto con el nervio mediano y medial a la arteria humeral, pasando a través del tabique aponeurótico medial al compartimento posterior y siguiendo hasta el canal cubital en el codo. El canal cubital está formado por el epicóndilo medial, el olécranon, un techo fibroso y en la base el ligamento medial de la articulación del codo. Al llegar al codo da las primeras ramas al músculo flexor cubital del carpo y la parte de los dedos 3º y 4º del flexor profundo de los dedos. Pasa a través de las cabezas humeral y cubital del músculo flexor cubital del carpo, situándose bajo el flexor profundo de los dedos hasta la muñeca donde da una rama palmar superficial a la piel de la eminencia hipotenar, y una rama cutánea dorsal para la piel distal y dorsal de los dedos 4º y 5º, y entonces llega al túnel digital o canal de Guyon entre los huesos pisiforme y ganchoso, para seguir como nervio motor. Inerva a los músculos palmaris brevis, al abductor, flexor y oponente del 5º dedo, lumbricales 3º y 4º, interóseos, adductor del 1º y cabeza profunda del flexor corto del 1º. (Brazis et al; 2007) (Mumenthaler et al; 1974).

Inervación

Motora
El nervio ulnar y sus ramas inervan los siguientes músculos en el antebrazo y la mano:
En el antebrazo:

• Músculo flexor ulnar del carpo
• Músculo flexor común profundo de los dedos de la mano (la mitad medial para los dedos 3 y 4)
• En la mano (rama profunda):

De la eminencia hipotenar:

• Músculo abductor del meñique
• Músculo flexor del meñique
• Músculo oponente del meñique
• Los lumbricales 3 y 4

De la eminencia tenar

• Músculo aductor del pulgar
• Cabeza profunda del músculo flexor corto del pulgar

En la mano (rama superficial):

• Músculo palmar corto
• Los músculos interóseos dorsales
• Los músculos interóseos palmares

Sensitiva
El nervio ulnar también provee de información sensitiva del quinto dedo, la mitad medial del cuarto, y su parte correspondiente en la palma:

• Rama palmar: inervación cutánea de la parte anterior de dicha zona, uñas incluidas
• Rama dorsal: inervación cutánea de la parte posterior (sin las uñas)

Causas

Los factores que contribuyen a este problema están en la hipertrofia de las estructuras ligamentosas como la arcada aponeurótica humerocubital entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo, del ligamento lateral medial de la articulación del codo y el aumento de presión en el canal con la flexión de codo. Procesos ocupantes de espacio como gangliones, neurinomas o espolones óseos pueden facilitar el atrapamiento. Los pacientes en hemodiálisis están en especial riesgo por la combinación del uso accesos vasculares, posiciones de inmovilidad prolongada durante la hemodiálisis y polineuropatía subyacente. Con frecuencia la causa es una luxación del nervio cubital en el surco epitroclear (Mumenthaler et al; 1974).

Además de atrapamiento, el nervio cubital puede lesionarse directamente por traumatismos en forma directa o en forma diferida constituyendo la parálisis cubital tardía que asienta sobre un codo que ha sufrido deformidades postraumáticas.

Clínica

La clínica es similar a la descrita en lesiones proximales. A veces se preserva la función del flexor cubital del carpo, más en relación con la severidad de la lesión que con la topografía precisa. En las lesiones incipientes puede que solamente exista clínica sensorial subjetiva intermitente, y cuando aparece déficit motor con más frecuencia será en el primer interóseo dorsal y abductor del 5º dedo (Stewart 1987). Por ello uno de los signos precoces es la separación del meñique del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca.

En las paresias tardías debidas a luxaciones o fracturas antiguas, o por artrosis del codo, la paresia es lentamente progresiva, siendo frecuente que el paciente note de forma casual la atrofia del primer interóseo. En estos casos la atrofia y la paresia suelen ser más acusadas que los trastornos sensitivos. (Mumenthaler et al; 1974)

Diagnóstico diferencial

El hecho de que el cubital (y los demás nervios periféricos) no tengan distribuidas sus fibras homogéneamente en su interior puede tener como consecuencia que atrapamientos en el codo afecten los fascículos dirigidos a músculos intrínsecos de la mano y simulen la clínica de lesiones más distales como en el canal de Guyon (Brazis et al; 2007), (Bradshaw et al; 1999)

Una lesión cerebral puede imitar una lesión del nervio cubital (parálisis pseudocubital), por ejemplo en infartos cerebrales a nivel contralateral, localizados en la circunvolución precentral y región anterior de la poscentral puede verse clínica motora y sensitiva sugerente de afectación cubital. Un infarto pequeño cortical en la porción media del giro postcentral puede provocar una afectación sensitiva pseudocubital. (Brazis et al; 2007)

Parálisis de nervios periféricos, extremidad superior

Radial

Mano péndula

Cubital

Aspecto que adopta la mano al intentar abrir la mano derecha y extender las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

Apréciese la atrofia del aproximador del primer dedo

Mediano

 “Mano papal” o “signo de la bendición” por la imposibilidad de realizar una flexión del 2º y 3r dedo en el gesto de cerrar el puño (por afectación del flexor superficial y la parte medial del flexor profundo de los dedos) y la “mano de simio”  (afectación de la musculatura tenar que provoca que la musculatura extensora del pulgar, inervada por el nervio radial, sitúe el pulgar en el mismo plano de los 4 últimos dedos).

Obsérvese la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar.

El interóseo anterior es la rama motora del nervio mediano. Este se puede ver afectado a su paso entre el Flexor Superficial y el Flexor Profundo de los dedos o por un fascículo muscular anastomótico del flexor largo del pulgar (músculo de Gantzer). Al ser rama motora la sintomatología es básicamente motora con afectación del flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos para para 2º y 3r dedo y pronador cuadrado. No habrá alteraciones sensitivas. Los signos que observaremos serán el signo de “OK” (imposibilidad de hacer la flexión de la falange distal de pulgar e índice, limitando la posibilidad de hacer el gesto de “OK” con la mano) y la pinza entre pulgar e índice se intenta compensar con la acción del adductor del pulgar (inervado por el cubital) para compensar el déficit del FPD.

Síndromes Neurológicos

Además de los Síndromes Lobares, descritos en la entrada precedente, existen una serie de síndromes neurológicos con unas características bien definidas que conviene conocer:

Sí­ndrome de Hipertensión Endocraneana

* Cefalea, vomito, alteración de la conciencia
* Fondo de ojo : No siempre hay edema de papila y hay congestión venosa y hemorragias peripapilares. No todo edema papilar es HEC
* Punción Lumbar : No realizar, salvo en procesos infecciosos a excepción del absceso cerebral, y cuando se sospeche Pseudotumor cerebral
* Tratamiento : Dexametazona, manitol, y dependiendo de la causa. Válvula derivación

Sí­ndrome Mení­ngeo

* Cefalea, nauseas vomito, puede haber fiebre
* Rigidez de nuca , signo de Kernig, Brudzinski
* Agudo, subagudo o crónico
* Puede ser asociado a HEC, piramidal, frontal etc.
* Etiologí­a : Hemorragia subaracnoidea
* Meningitis viral, bacteriana, micótica, parasitaria

Sí­ndrome Piramidal

* Paresia o plejí­a contralateral, proximal y distal
* Espasticidad contralateral
* Fenómeno de la navaja
* Aumento de Reflejos de estiramiento muscular
* Trofismo afectado después de años
* Reflejos patológicos: Babinski, Tromner Hoffman

* En corteza : infartos o hemorragia cerebral
* En corona radiada : infartos o hemorragia o tumor
* En cápsula interna : por contigí¼idad, hemorragia en ganglios basales, y tálamo.
* En tallo cerebral : Mesencéfalo, puente y bulbo, sí­ndromes alternos
* En Medula , Sind. de Brown-Sequard

Sindrome Extrapiramidal

* Corea
* Atetosis
* Balismo
* Parkinsonismo: bradiciensia, rigidez rueda dentada
* Temblor
* Tics
* Demencia Subcortical

* Enfermedad de Parkinson
* Parkinsonismo: medicamentoso: metoclopramida, flunarizina, cinarizina ,torecan
* Infeccioso: encefalitis
* Traumatico
* Vascular
* VIH
* Herencia
* Etc.

Sindrome Cerebeloso

* Disartria
* Nistagmus
* Dismetria
* Marcha ataxica
* Arreflexia
* Vertigo
* Etiologia: Hemorragia, tumor,infarto absceso, vascular en cerebelo o vias cerebelosas

Sindrome Orgánico Cerebral

* Agudo, cronico
* La forma aguda conocida como Estado confusional , Delirium , Psicosis orgánica
* La forma crónica como: Demencia o bien amnesia fabulatoria â??Sí­ndrome de Korsakoffâ?
* Etiologia : En la aguda , intoxicaciones, neuroinfecciones, trastornos metabólicos
* En la forma cronica: Alzheimer , Enf. de Pick

Sindrome de Neuropatí­a Periférica

* Paresia o plejia de predominio distal
* Arreflexia miotatica
* Trofismo afectado en la formas cronicas
* Hipoestesia en forma de guante y calcetin
* Etiologia: Lepra , desnutrcion, Guillain-Barre Diabetes mellitus, metales pesados vasculitis
* Metodos de estudio: EMG y VCN, PL

Sindrome de Astas Anteriores

* Debilidad motora , paresia o plejia, proximal como distal
* Tono : disminuido
* Trofismo : Severamente afectado con atrofia muscular
* Reflejos de estiramiento muscular : Abolidos
* Fasciculaciones
* Etiologia : Poliomielitis , ELA , espondilosis cervical

Sindrome de Cordones Posteriores

* Perdida de la vibracion
* Signo de Romberg
* Alteracion de la sensibilidad profunda
* Etiologia
* LUES
* Degeneracion combinada de la Medula Espinal

Síndromes Lobares

Aunque el cerebro es más que la suma de sus partes y funciona siempre como una unidad, en la corteza cerebral y en los núcleos grises subcorticales, los cuerpos neuronales se distribuyen de modo que en cada área se agrupan las neuronas más capacitadas para desarrollar determinada función. Estas diferencias funcionales no solo existen  entre las distintas partes de un hemisferio cerebral, sino también entre las regiones homólogas de ambos hemisferios.

De esta forma es posible distinguir diferentes cuadros característicos de lesiones en zonas puntuales del cerebro. Revisamos aquí los principales síndromes lobares.

LÓBULO FRONTAL- Regula todas las funciones cognitivas superiores.

Lesiones:

• CORTEZA PREMOTORA y ÁREA PREFRONTAL- Apraxias, dificultad para la realización correcta de los movimientos voluntarios y expresión facial inexpresiva con tendencia a la hipomimia.
• CORTEZA MOTORA PRIMARIA – Pérdida crónica de la capacidad para realizar movimientos finos e independientes de los dedos, pérdida de potencia  y velocidad en la ejecución de movimientos de las manos y extremidades.
• CAMPOS VISUALES FRONTALES – Deficiencias en el control de la mirada voluntaria y de movimientos sacádicos.
• ÁREA PREFRONTAL – SÍNDROME DISEJECUTIVO – dificultad para el control del pensamiento, lentificación de los procesos cognitivos y motores y alteraciones para regular las respuestas emocionales; TRASTORNOS METACOGNITIVOS – sobrevaloración de las posibilidades reales de aprendizaje y memoria, especialmente si no tienen conciencia de su déficit; ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN sostenida y alternante; rigidez y pérdida de flexibilidad o perserveración.
• MEMORIA, amnesia del contexto, alteraciones en el recuerdo de la secuencia temporal de los acontecimientos, amnesia prospectiva y alteraciones en la memoria de trabajo.
• TRASTORNOS DEL LENGUAJE, afasia motora transcortical o afasia de Broca, empobrecimiento del lenguaje, disminución de la fluidez verbal o incapacidad de entender el significado de los refranes o textos de mayor complejidad.
• TRASTORNOS PSEUDOPSICOPÁTICOS- Lesiones en la zona ORBITARIA ANTERIOR. Incremento de la agresividad, la impulsividad, el comportamiento social poco adaptado y la pérdida de principios éticos
• TRASTORNOS PSEUDODEPRESIVOS – Lesiones en el ÁREA CINGULADA ANTERIOR y con menor frecuencia por lesiones DORSOLATERALES. Mutismo acinético, sintomatología depresiva, apatía, hiposexualidad, hipoactividad, pérdida de iniciativa y desinterés hacia el entorno.

LÓBULO OCCIPITAL - Procesamiento de la información visual.

Lesiones:

• CORTEZA VISUAL PRIMARIA- Escotomas -“oscuridad creciente”, pérdida total de visión en la zona correspondiente al campo contralateral de ambos ojos.
• CEGUERA CORTICAL – SÍNDROME DE ANTON, interrupción de las conexiones occipito-talámicas. Confabulación y anosognosia o negación de la ceguera como consecuencia de lesión en las áreas asociativas visuales.
• La lesión de las áreas asociativas del lóbulo occipital (áreas 18 y 19) producen AGNOSIAS VISUALES, que se caracteriza por la incapacidad para interpretar el signficado de los estímulos percibidos a través de la vista, sin que exista déficit sensorial que lo justifique.
• ALUCINACIONES VISUALES que son más graves si está afectada la zona asociativa occipito-temporal.
• ILUSIONES VISUALES- asociadas a crisis epiléticas originadas en los lóbulos occipitales.

LÓBULO TEMPORAL- Funciones auditivas, memoria, integración sensorial multimodal y regulación emocional.

Lesiones:

• TRASTORNOS AUDITIVOS
• AGNOSIAS AUDITIVAS – deterioro en la capacidad para reconocer el significado de los estímulos acústicos no verbales, sin que existan déficits sensoriales.
• TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN VISUAL
• TRASTORNOS DEL LENGUAJE – Afasia de conducción, de Wernicke, anómica
• TRASTORNOS DE MEMORIA – La lesión del hipocampo produce pérdida de memoria afectando el recuerdo del material aprendido hace algunos minutos u horas
• EPILEPSIA
• SÍNDROME DE KLÜVER BUCY – conducta pasiva, hiperoralidad, hipermetamorfopsia, hipersexualidad y desaparición de respuestas de miedo condicionado.

LÓBULO PARIETAL- Interviene en el sentido del gusto, esquema corporal, memoria (en los procesos de memoria sensorial a muy corto plazo), orientación espacial- orientación alopsíquica y autopsíquica y cálculo.

Lesiones:

• AGEUSIA- Pérdida de la capacidad para discriminar sabores
• ASOMATOGNOSIA- Incapacidad para reconocer, diferenciar e integrar las distintas partes del esquema corporal.
• AGNOSIAS – Astereognosias, agnosias espaciales
• APRAXIAS – Ideomotoras, ideatorias, constructivas
• MIEMBRO FASTASMA- Sensaciones desagradables en un miembro amputado del cuerpo como si dicho miembro siguiera existiendo
• SÍNDROME DE GERSTMANN- Agnosia digital con incapacidad para reconocer o nombrar los dedos de la mano, desorientación derecha/izquierda, acalculia y agrafía
• SÍNDROME DE BALINT – Apraxia de los movimientos de búsqueda ocular, fijación de la atención en un solo estímulo y ataxia óptica
• SÍNDROME DE HEMINEGLIGENCIA- Trastorno de la atención que se caracteriza por el fracaso en prestar atención a los estímulos visuales, auditivos o táctiles situados en el lado opuesto a la lesión, sin que dicha dificultad pueda atribuirse a un déficit sensorial ni motor primario

LA CORTEZA INSULAR O ÍNSULA. Integración de información relacionando estados corporales en procesos emocionales y cognitivos de orden superior. Juega un importante papel en la experiencia del dolor y de emociones básicas, incluyendo odio, miedo, disgusto, felicidad y tristeza. Implicada en deseos conscientes como la necesidad de comida o la necesidad de droga

Pares craneales

Más información:

• Texto 1
• Texto 2
• Texto 3

Otoscopia

Otoscopia normal                                            

 Leyenda:

1: Apófisis corta del martillo
2: Mango del martillo. 
3: Umbo. 
4: Articulación incudoestapedial. 
5: Triángulo luminoso. 
6: Área correspondiente al ático (no se observa directamente).

Taller de otoscopia