sábado, 19 de marzo de 2011

EL EXAMEN NEUROLÓGICO


Equipo necesario

      • Martillo de reflejos
      • Diapasones de tonos entre 128 y 512 (o 1024) Hz 
      • Una tarjeta de los ojos de Snellen o tarjeta de Agudeza Visual de bolsillo
      • Pluma de Luz- Otoscopio
      • Hisopos de algodón
      • Clips

Consideraciones generales

  • Tenga siempre en cuenta la simetría izquierda a derecha
  • Considere la posibilidad de déficit central frente a periférico
  • Organización del examen en siete categorías
    1. Estado Mental
    2. Pares craneales
    3. Motricidad
    4. Coordinación y marcha
    5. Reflejos
    6. Sensibilidad 
    7. Pruebas especiales

    Estado Mental

    El médico evalúa en primer lugar el estado de alerta, por lo general al tomar la historia del paciente. ¿El paciente parece alerta y consciente? ¿Tiene él / ella aspecto de confundido? ¿Actúa él / ella de manera racional? La disminución del estado de alerta indica una disfunción de ambos hemisferios cerebrales o del sistema activador reticular del tronco cerebral. Si el estado de alerta es suficiente, entonces es apropiado para examinar e interpretar otros aspectos del estado mental del paciente.
    Para probar para la orientación y la memoria, pregunte por el nombre completo del paciente, la ubicación y la fecha (a menudo señalado como "alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo"). Esto implica orientación auto y alopsíquica.
    Tenga en cuenta la respuesta exacta. La presentación de un conjunto de tres palabras comunes para el paciente y pidiéndole que las repita minutos más tarde, permite comprobar la pérdida de memoria a corto plazo.
    Para aquellos pacientes con un estado mental alterado, es importante documentar específicamente las preguntas que se hicieron y la forma en que fueron contestadas. Esta es la única manera de detectar cambios en el estado mental cuando los médicos son diferentes después de cada exámen.
    ¿Está exhibiendo el paciente emociones inapropiadas, como la risa o el llanto? Este tipo de despliegue emocional puede deberse a un daño cerebral bilateral.
    ¿El paciente habla con claridad y usando el vocabulario apropiado? ¿Puede el paciente entender las preguntas y órdenes simples? La incapacidad para llevar a cabo instrucciones simples se llama dispraxia y puede ser debido a una lesión profunda del lóbulo frontal .
    Pida al paciente que nombre algunos objetos fáciles (por ejemplo, la pluma, reloj, corbata) y algunas otras más difíciles (por ejemplo, las uñas, la hebilla del cinturón). ¿Puede el paciente cierre sus ojos e identificar un objeto tocándolo? La incapacidad para hacerlo puede indicar una lesión en el lóbulo parietal no dominante. ¿Puede el paciente repita palabras y frases (una norma es "no si, y, o peros")? Estos, así como otros tipos de trastornos del habla, generalmente son causados por las lesiones que afectan el lóbulo frontal dominante (generalmente la izquierda) (Área de Broca), y / o el lóbulo temporoparietal (Área de Wernicke). Múltiples deficiencias pueden ser señal de un trastorno global, mientras que un déficit individual es más probable que la señal de una lesión más localizada.

    Los pares craneales


    La observación

    • Ptosis (III)
    • Caída facial o asimetría (VII)
    • Voz ronca (X)
    • La articulación de las palabras (V, VII, X, XII)
    • Posición anormal del ojo (III, IV, VI)
    • Anormal o pupilas asimétricas (II, III)

    I - Olfatorio

    Normalmente no se suele examinar. El nervio olfatorio es un par craneal del tipo aferente especial compuesto solamente por fibras sensitivas. Su única función es discernir olores. El olfato depende de la integridad de las neuronas olfativas en el techo de la cavidad nasal y sus conexiones a través del bulbo olfativo, las vías, y estría a la corteza olfativa de los lóbulos frontal y temporal. Para poner a prueba el olfato, un olor, como la vainilla concentrada de menta, o extracto de café, se presenta a cada fosa nasal, a su vez. Se pide al paciente para oler (con los ojos cerrados) e identificar cada olor (Fig. 4). El olfato con frecuencia no es la prueba debido a las respuestas no fiables del paciente y la ausencia de signos objetivos.

    II - Óptico

    • Examine el fondo de ojo
    El nervio óptico contiene las fibras sensoriales aferentes especiales que transmiten información visual desde la retina hasta el lóbulo occipital a través de la vía visual. La evaluación proporciona información importante acerca de los nervios, quiasma óptico, tractos ópticos, el tálamo, radiaciones ópticas y corteza visual.
    PC 2 es también el brazo aferente del reflejo pupilar a la luz.
    El nervio óptico se prueba mediante la medición de agudeza visual, pruebas de visión del color, la evaluación de pupilas, las pruebas de campo visual, y la evaluación del nervio óptico a través de la oftalmoscopia y / o biomicroscopia.
    Las lesiones intracraneales que afectan a la vía visual puede ser localizadas basado en el patrón de los defectos del campo visual. Por ejemplo las lesiones prequiasmáticas suele causar defectos campimtétricos mono-oculares; las lesiones quiasmáticas producen hemianopsias heterónimas, y las lesiones postquiasmáticas producen hemianopsias homónimas. Cuanto más posterior de la lesión, mayor semejanza (congruencia) en los defectos campimétricos que aparecen.
    Prueba de agudeza visual
    1. Permita que el paciente use sus anteojos o lentes de contacto si está disponible. Usted está interesado en la mejor agudeza visual corregida del paciente.
    2. Coloque al paciente de 20 pies en frente de la tabla de Snellen (o tener una tarjeta de bolsillo Rosenbaum en una de 14 pulgadas "lectura" de distancia).
    3. Pida al paciente que se cubra un ojo a la vez con una tarjeta.
    4. Pida al paciente que lea las cartas cada vez más pequeñas hasta que no puedan ir más allá.
    5. Registre la línea más pequeña que el paciente lea correctamente (20/20, 20/30, etc) 
    6. Repita con el otro ojo.
    La agudeza visual se presenta como un par de números (20/20) donde el primer número es hasta qué punto el paciente está en el gráfico y el segundo número es la distancia desde la que lo "normal" ojo puede leer una línea de letras. Por ejemplo, 20/40 significa que a 20 pies del paciente sólo puede leer las cartas de una persona "normal" puede leer de dos veces esa distancia.

    • Pantalla visual Campos por la confrontación
      1. Hay dos pies por delante del paciente y hacer que mire a los ojos.
      2. Mantenga sus manos sobre un pie de distancia de los oídos del paciente, y mueve un dedo en una mano.
      3. Pida al paciente que indique de qué lado ver el movimiento del dedo.
      4. Repita dos o tres veces para probar ambos campos temporales.
      5. Si se sospecha una anomalía, prueba de los cuatro cuadrantes de cada ojo, mientras le pide al paciente para cubrir el ojo opuesto con una tarjeta.
      1. Reacciones de la prueba pupilar a la luz
        1. Baje las luces del ambiente como sea necesario.
        2. Pida al paciente que mire en la distancia.
        3. Enciende una luz brillante oblicuamente en cada pupila.
        4. Mira, tanto para el reflejo directo (mismo ojo) como para la respuesta consensual (para la pupila del lado opuesto a la que se explora).
        5. Registre diçametro de la pupila en mm y cualquier asimetría o irregularidad.
        6. Si es anormal, proceder con la prueba de acomodación.
        1. Reacciones a la prueba pupilar de acomodación
          1. Mantenga el dedo unos 10 cm de la nariz del paciente.
          2. Pídales que buscan alternativas en la distancia y en el dedo.
          3. Observar la respuesta pupilar de cada ojo.
          1. Se nombra "igualdad de las pupilas reactivas a la luz y a la acomodación"; también se usa PINRLA (pupila Isocórica normorreactiva a la luz y la acomodación). El uso de este término es tan rutinario que se utiliza a menudo incorrectamente. Si no se refirió específicamente comprobar la reacción de acomodación. Las pupilas con una disminución de la respuesta a la luz, pero sin respuesta normal a la acomodación (pupilas de Argyll-Robertson) son un signo de neurosífilis.

          III - Oculomotor

          • Observar ptosis
          • Prueba de los movimientos extraoculares
            1. Siéntese y póngase de 3 a 6 pies por delante del paciente.
            2. Pida al paciente que siga el dedo con los ojos sin mover la cabeza.
            3. Compruebe la mirada en los seis puntos cardinales con una cruz o una "H" del patrón.
            4. Pausa durante la mirada hacia arriba y lateral para comprobar si hay nistagmo.
            5. Compruebe la convergencia moviendo el dedo hacia el puente de la nariz del paciente.
            1. Prueba pupilar Las reacciones a la luz: las pupilas se prueba por el reflejo de luz, y tener la atención al paciente en un objetivo cercano puede probar alojamiento. La pérdida de la NC 3 funciones puede causar diplopía, y un ojo que está "abajo y hacia fuera" con ptosis y midriasis. 

             


            IV - Troclear

            Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento hacia adentro y hacia abajo)

            V - Trigémino

            • Prueba del músculo temporal y fuerza del masetero
              1. Pedir al paciente que  abra la boca y apriete los dientes.
              2. Palpar los músculos temporales y masseteros durante la mordida fuerte.
              1. Prueba de las tres divisiones de la sensación de dolor
                1. Explique lo que piensa hacer.
                2. Utilice un objeto adecuado punzantes para probar la frente, las mejillas y la mandíbula en ambos lados. 
                3. Sustituir un objeto contundente de vez en cuando y pedir al paciente que informe "fuerte" o "aburrido".
                1. Si usted encuentra a continuación anormalidad:
                  1. Prueba de las tres divisiones de sensación de temperatura con un tenedor de ajuste de calentamiento o enfriamiento por agua.
                  2. Prueba de las tres divisiones de la sensación al tacto ligero con un hilo de algodón.
                  1. Prueba del reflejo corneal
                    1. Pida al paciente que mire hacia arriba y afuera.
                    2. Desde el otro lado, toque suavemente la córnea con un hilo fino de algodón.
                    3. Puedes buscar la reacción de parpadeo normal de ambos ojos.
                    4. Repita del otro lado.
                    5. El uso de lentes de contacto puede disminuir esta respuesta.

                    VI - Motor ocular externo

                    Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento lateral)

                    VII - Facial

                    • Observar para cualquier inclinación facial o asimetría
                    • Pedir al paciente que haga lo siguiente, tenga en cuenta ningún tipo de retraso, debilidad o asimetría:
                      1. Levantar las cejas
                      2. Cerrar los dos ojos a la resistencia
                      3. Sonria.
                      4. Fruncir el ceño
                      5. Mostrar los dientes
                      6. Puff a cabo las mejillas
                      1. Prueba del reflejo corneal (

                      VIII - Estato -acústico

                      • Evaluación de la audición
                        1. La cara del paciente y mantenga los brazos con los dedos cerca de cada oído.
                        2. Frote sus dedos juntos en un lado mientras mueve los dedos sin hacer ruido por el otro.
                        3. Pida al paciente que le dirá cuándo y de qué lado se oye el roce.
                        4. Aumentar la intensidad, según sea necesario y tenga en cuenta cualquier asimetría.
                        5. Si es anormal, proceder a la realización de Weber y Rinne.
                        1. Prueba de lateralidad (Weber)
                          1. Use un diapasón de 512 Hz o 1024 Hz .
                          2. Inicie el tenedor vibrante con golpecitos sobre la mano opuesta.
                          3. Coloque la base del tenedor de ajuste firmemente en la parte superior de la cabeza del paciente.
                          4. Pregúntele al paciente de donde parece venir el sonido (normalmente debe indicar que en la línea media).
                          1. Comparación de la conducción del aire y del hueso (Rinne)
                            1. Use un diapasón 512 Hz o 1024 Hz .
                            2. Inicie el tenedor vibrante con golpecitos sobre la mano opuesta.
                            3. Coloque la base del tenedor de ajuste contra el hueso mastoides detrás de la oreja.
                            4. Cuando el paciente ya no se oye el sonido, mantenga el extremo del tenedor, cerca de la oreja del paciente (la conducción del aire es normalmente mayor que la conducción ósea).
                            1. Función vestibular normalmente no se prueba

                            IX - Glosofaríngeo

                            Véase el nervio vago

                            X - Vago o neumogástrico

                            • Escuchar la voz del paciente, es ronca o nasal?
                            • Pide que el paciente trague
                            • Pedir al paciente que diga "¡Ah!"
                              • Observar los movimientos del velo del paladar y la faringe.
                            • Prueba del reflejo nauseoso (inconsciente / paciente no colaborador)
                              1. Estimular la parte posterior de la garganta a cada lado.
                              2. Es normal que después de amordazar a cada estímulo.

                              XI - Accesorio o Espinal

                              • Desde atrás, buscar atrofia o asimetría de los músculos trapecio.
                              • Pedir al paciente que encoger los hombros contra la resistencia.
                              • Pedir al paciente que gire su cabeza contra la resistencia. Ver y palpar el músculo esternocleidomastoideo en el lado opuesto.

                              XII - Hipogloso

                              • Escuche a la articulación de las palabras del paciente.
                              • Observar la lengua ya que se encuentra en la boca
                              • Pedir al paciente que:
                                1. lengua sobresalen [10]
                                2. Mover la lengua de lado a lado

                                Motricidad


                                La observación

                                • Movimientos involuntarios
                                • Simetría muscular
                                  • De izquierda a derecha
                                  • Proximal vs. distal

                              • Atrofia
                                • Preste especial atención a las manos, los hombros y los muslos.




                              • Marcha




                                • Tono muscular

                                  1. Pida al paciente relajarse.
                                  2. Flexione y extienda los dedos del paciente, la muñeca y el codo.
                                  3. Flexione y extienda el tobillo y la rodilla del paciente.
                                  4. Normalmente hay una pequeña resistencia, continua con el movimiento pasivo.
                                  5. Observar si disminuyó (flácida) o está aumentado el tono (rígido / espástica) .

                                  Fuerza Muscular

                                  • Prueba de resistencia al tener el movimiento del paciente en contra de su resistencia.
                                  • Siempre compare un lado a otro.
                                  • Grado de fuerza en una escala de 0 a 5 "de cada cinco":
                                  Clasificación de fuerza del motor
                                  Grado escolar: Descripción
                                  0 / 5 No hay movimiento de los músculos
                                  1 / 5 el movimiento muscular visible, pero no hay movimiento en la articulación
                                  2.5 Movimiento en la articulación, pero no contra la gravedad
                                  3 / 5 Movimiento contra la gravedad, pero no contra la resistencia agregó
                                  4 / 5 Movimiento contra la resistencia, pero menos de lo normal
                                  5 / 5 Normal de la fuerza
                                  • Prueba lo siguiente:
                                    1. La flexión en el codo (C5, C6, bíceps)
                                    2. Extensión del codo (C6, C7, C8, tríceps)
                                    3. Extensión de la muñeca (C6, C7, C8, nervio radial)
                                    4. Apriete dos de sus dedos tan duro como sea posible ("agarre", C7, C8, T1)
                                    5. Dedo secuestro (C8, T1, nervio cubital)
                                    6. OPOSICIÓN del pulgar (C8, T1, nervio mediano)
                                    7. La flexión de la cadera (L2, L3, L4, iliopsoas)
                                    8. Aducción de las caderas (L2, L3, L4, aductores)
                                    9. Secuestro en las caderas (L4, L5, S1, glúteo medio y menor)
                                    10. De extensión en las caderas (S1, glúteo mayor)
                                    11. Extensión de la rodilla (L2, L3, L4, cuadriceps)
                                    12. La flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2, tendones de la corva)
                                    13. Flexión dorsal del tobillo (L4, L5)
                                    14. la flexión plantar (S1)

                                    Pronador deriva

                                    1. Pida al paciente en reposo durante 20-30 segundos con los dos brazos hacia adelante, las palmas hacia arriba, y los ojos cerrados.
                                    2. Instruir al paciente para mantener los brazos quietos mientras se toca con fuerza a la baja.
                                    3. El paciente no será capaz de mantener la extensión y la supinación (y de la deriva "en pronación) con enfermedad de neurona motora superior.

                                     


                                    Coordinación y marcha


                                    Movimientos alternantes rápidos

                                    1. Pida al paciente a la huelga con una mano en el muslo, levantar la mano, dale la vuelta, y luego la huelga de nuevo hacia abajo lo más rápido posible.
                                    2. Pida al paciente que toque el dedo pulgar con la punta distal del dedo índice lo más rápido posible.
                                    3. Pida al paciente que toque con la mano la bola de cada pie lo más rápido posible.

                                    Movimientos punto a punto

                                    1. Pida al paciente que toque el dedo índice y la nariz alternativamente varias veces. Mueva su dedo sobre el paciente lleva a cabo esta tarea.
                                    2. Mantenga el dedo todavía para que el paciente se puede tocar con un brazo y los dedos extendidos. Pida al paciente que mueva el brazo y volver a su dedo con los ojos cerrados.
                                    3. Pida al paciente que coloque un talón sobre la rodilla opuesta y deje que se agote la espinilla al dedo gordo del pie. Repita con los ojos del paciente cerrado.

                                     


                                    Romberg

                                    1. Esté preparado para sostener al paciente si hay intestabilidad.
                                    2. Pida al paciente que esté parado con los pies juntos y los ojos cerrados durante 5-10 segundos sin apoyo.
                                    3. La prueba es positiva si el paciente se vuelve inestable (lo que indica un problema vestibular o propioceptiva).

                                     


                                    Marcha

                                    Pida al paciente que:
                                    1. Camina por la habitación, a su vez y volver
                                    2. Paseo del talón a la punta del pie en una línea recta
                                    3. Camina en puntas de pie en línea recta
                                    4. Caminar sobre los talones en una línea recta
                                    5. Hop en el lugar en cada pie
                                    6. Hacer un poco la rodilla doble
                                    7. Levantarse de una posición sentada

                                     


                                    Reflejos


                                    Los reflejos tendinosos profundos

                                    • El paciente debe estar relajado y en la posición correcta antes de comenzar.
                                    • Reflex respuesta depende de la fuerza de su estímulo. No use la fuerza más de lo necesario para provocar una respuesta definitiva.
                                    • Los reflejos pueden ser reforzados por el que el paciente realiza la contracción isométrica de otros músculos (los dientes apretados).
                                    • Los reflejos deben ser clasificados en un 0-4 ", además de" escala:
                                    Escala de Clasificación del tendón reflejo
                                    Grado escolar: Descripción
                                    0 Ausente
                                    1 + o + Hipoactivo
                                    2 + o + + Normal
                                    3 + o + + + Hiperactivos sin clonus
                                    4 + o + + + + Hiperactivo con clonus
                                    • Bíceps (C5, C6)
                                      1. El brazo del paciente debe ser parcialmente flexionado en el codo con la palma hacia abajo.
                                      2. Coloque el pulgar o el dedo firmemente en el tendón del bíceps.
                                      3. Huelga de su dedo con el martillo de reflejos.
                                      4. Usted deberá sentir la respuesta, incluso si usted no puede verlo.
                                      1. Tríceps (C6, C7)
                                        1. Apoyar la parte superior del brazo y dejar que el antebrazo del paciente cuelgue libremente.
                                        2. Golpea el tendón del tríceps por encima del codo con la parte ancha del martillo.
                                        3. Si el paciente está sentado o acostado, flexione el brazo del paciente en el codo y mantenerla cerca del pecho.
                                        1. Supinador largo (C5, C6)
                                          1. Que el paciente descanse el antebrazo en el abdomen o piernas.
                                          2. Golpea la radio de cerca de 1-2 pulgadas por encima de la muñeca.
                                          3. Esté atento a la flexión y supinación del antebrazo.
                                          1. Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12)
                                            1. Utilice un objeto romo, como una llave o depresor de lengua.
                                            2. Trazo el abdomen ligeramente en cada lado en una dirección hacia adentro y hacia abajo arriba (T8, T9, T10) y por debajo del ombligo (T10, T11, T12).
                                            3. Tenga en cuenta la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo.
                                            1. Patelar (L2, L3, L4)
                                              1. Haga que el paciente se siente o se acueste con la rodilla flexionada.
                                              2. Huelga del tendón rotuliano justo debajo de la rótula.
                                              3. Tenga en cuenta la contracción de los quadraceps y la extensión de la rodilla.
                                              1. Tobillo (S1, S2)
                                                1. Flexión dorsal del pie en el tobillo.
                                                2. Huelga el tendón de Aquiles.
                                                3. Ver y sentir de la flexión plantar en el tobillo.

                                                Clonus

                                                Si la prueba de reflejos parecen hiperactivos, por clonus del tobillo:
                                                1. Apoyar la rodilla en una posición parcialmente flexionada.
                                                2. Con el paciente relajado, de forma rápida flexión dorsal del pie.
                                                3. Observar oscilaciones rítmicas.

                                                 


                                                Respuesta plantar (reflejo de Babinski si es positivo)

                                                1. Acariciar la cara lateral de la planta de cada pie con el extremo de un martillo de reflejos o la tecla.
                                                2. Tenga en cuenta el movimiento de los dedos, normalmente la flexión (retirada).
                                                3. Extensión del dedo gordo del pie con el abanico de los otros dedos es anormal. Esto se conoce como un Babinski positivo.

                                                 


                                                Sensibilidad


                                                General

                                                • Explique cada prueba antes de hacerlo.
                                                • A menos que se especifique lo contrario, los ojos del paciente debe estar cerrada durante la prueba real.
                                                • Comparar las áreas simétricas en los dos lados del cuerpo.
                                                • También comparamos las zonas distales y proximales de las extremidades.
                                                • Cuando se detecta una zona del mapa de pérdida de la sensibilidad de sus fronteras en detalle.

                                                Vibraciones

                                                • Use un diapasón de baja afinación (128Hz).
                                                  1. Prueba con un diapasón vibrante de baja frecuencia para asegurar que el paciente está respondiendo al estímulo correcto.
                                                  2. Coloque el vástago del diapasón sobre la articulación interfalángica distal de los dedos índice del paciente y de los hallux en los pies.
                                                  3. Pida al paciente que le diga si siente la vibración.
                                                  1. Si el sentido de vibración se deteriora proceder proximal:
                                                    1. Muñecas
                                                    2. Codos
                                                    3. Maléolo medial
                                                    4. Rótulas
                                                    5. Ilíaca anterior superior de espinas
                                                    6. Espinosa procesos
                                                    7. Clavículas

                                                    Toque de luz subjetiva

                                                    • Use sus dedos para tocar la piel ligeramente por ambos lados a la vez. [13]
                                                    • Pruebe varias áreas en ambos las extremidades superiores e inferiores.
                                                    • Pida al paciente que le diga si hay una diferencia de un lado a otro u otras sensaciones "extrañas".

                                                    Sentido de la Posición

                                                    1. Agarre el dedo gordo del pie del paciente y mantenerlo alejado de los otros dedos para evitar la fricción. 
                                                    2. Mostrar al paciente "arriba" y "abajo".
                                                    3. Con los ojos del paciente cerrada pedir al paciente que identifique la dirección se mueve el dedo del pie.
                                                    4. Si se altera el sentido de posición se mueven proximalmente para poner a prueba la articulación del tobillo.
                                                    5. Prueba de los dedos de una manera similar.
                                                    6. Si el movimiento se indica proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, muñecas y codos.

                                                     


                                                    Pruebas de dermatómeras

                                                    Si la vibración, el sentido de posición, y toque de luz subjetiva son normales en los dedos y dedos de los pies que puede asumir el resto de este examen será normal.

                                                    Dolor

                                                    • Utilice un objeto puntiagudo adecuado para probar la sensación "fuerte" o "aburrido". 7.
                                                    • Prueba de las siguientes áreas:
                                                      1. Hombros (C4)
                                                      2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1)
                                                      3. Pulgares y meñiques (C6 y C8)
                                                      4. Delante de ambos muslos (L2)
                                                      5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5)
                                                      6. Poco dedos de los pies (S1)

                                                      Temperatura

                                                      • A menudo se omite si la sensación de dolor es normal.
                                                      • Use un tenedor de ajuste de calentamiento o enfriamiento por agua y pedir al paciente que identifique los "caliente" o "frío".
                                                      • Prueba de las siguientes áreas:
                                                        1. Hombros (C4)
                                                        2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1)
                                                        3. Pulgares y meñiques (C6 y C8)
                                                        4. Delante de ambos muslos (L2)
                                                        5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5)
                                                        6. Poco dedos de los pies (S1)

                                                        Sensibilidad superficial

                                                        • Use un whisp fina de algodón o con los dedos para tocar la piel ligeramente.
                                                        • Pida al paciente para responder cada vez que un toque se siente.
                                                        • Prueba de las siguientes áreas:
                                                          1. Hombros (C4)
                                                          2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1)
                                                          3. Pulgares y meñiques (C6 y C8)
                                                          4. Delante de ambos muslos (L2)
                                                          5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5)
                                                          6. Poco dedos de los pies (S1)

                                                          Discriminación de dos puntos

                                                          Dado que estas pruebas dependen de sentido del tacto y la posición, no puede realizarse cuando las pruebas anteriores son claramente anormales.
                                                          • Grafestesia
                                                            1. Con el extremo romo de un bolígrafo o un lápiz, trace una gran cantidad en la palma del paciente.
                                                            2. Pida al paciente para identificar el número.
                                                            1. Estereognosis
                                                              1. Utilice como alternativa a graphesthesia.
                                                              2. Coloque un objeto familiar en la mano del paciente (una moneda, un clip de papel, lápiz, etc.)
                                                              3. Pida al paciente que le diga lo que es.
                                                              1. Discriminación de dos puntos
                                                                1. Su uso en situaciones donde más se necesitan datos cuantitativos, tales como seguir la progresión de una lesión cortical.
                                                                2. Use un clip abierto para tocar las almohadillas de los dedos del paciente en dos lugares al mismo tiempo.
                                                                3. Suplente irregular con un solo toque punto.
                                                                4. Pida al paciente para identificar "un" o "dos".
                                                                5. Encontrar la distancia mínima a la que el paciente puede discriminar.

                                                                Referencias

                                                                1. Para obtener más información consulte la Guía para la Exploración física y anamnesis, la sexta edición de Barbara Bates, publicado por Lippincott en 1995.
                                                                2. La agudeza visual se presenta como un par de números (20/20) donde el primer número es hasta qué punto el paciente está en el gráfico y el segundo número es la distancia desde la que lo "normal" ojo puede leer una línea de letras. Por ejemplo, 20/40 significa que a 20 pies del paciente sólo puede leer las cartas de una persona "normal" puede leer de dos veces esa distancia.
                                                                3. Es posible que, en vez de menear un dedo , levante uno o dos dedos (unialterally o bilateral) y que el estado del paciente cuántos dedos (en total, por ambos lados) que ven. Para probar la negligencia, en algunos ensayos de maniobra de la derecha y los dedos de la izquierda al mismo tiempo. El paciente debe ver movimiento en ambas manos.
                                                                4. Pruebas adicionales - Pruebas marcados con (+ +) se puede omitir a menos que se sospeche una anomalía.
                                                                5. PERRLA es una abreviatura común que significa "igualdad de los alumnos de la Ronda reactivas a la luz y el alojamiento." El uso de este término es tan rutinario que se utiliza a menudo incorrectamente. Si no se refirió específicamente comprobar la reacción de Vivienda utilizar el PERRL plazo. Los alumnos con una disminución de la respuesta a la luz, sino una respuesta normal a la Vivienda (Argyll-Robertson alumnos) son un signo de la neurosífilis.
                                                                6. El nistagmo es una oscilación rítmica de los ojos. nistagmo horizontal se describe como siendo "izquierda" o "derecha", basada en la dirección del componente rápido.
                                                                7. Prueba de Dolor Sensación - Utilice un nuevo objeto para cada paciente. Quiebre de un hisopo de algodón de madera para crear un extremo agudo. El fin de algodón se pueden utilizar para un estímulo aburrido. No te vayas de paciente a paciente con un pasador de seguridad. No utilice instrumentos no desechables, como los que se encuentran en algunos martillos de reflejos. No utilice objetos cortantes muy tales como agujas hipodérmicas.
                                                                8. Central vs periférica - Con una lesión unilateral del sistema central nervioso (accidente cerebrovascular), la función se mantiene sobre la parte superior de la cara (frente, cejas, párpados). Con una lesión del nervio periférico (parálisis de Bell), la esfera entera del reloj se tratara.
                                                                9. La audiencia de procedimiento de selección presentado por Bates en la página 181 es más compleja de lo necesario. La técnica presentada en este programa se prefiere.
                                                                10. Desviación de la lengua o la mandíbula es hacia el lado de la lesión.
                                                                11. Aunque a menudo se prueba , la fuerza de agarre no es una buena prueba de todo en este contexto. La fuerza de agarre se puede omitir si abducción de los dedos pulgar y la oposición han sido probados.
                                                                12. El "anti-gravedad" músculos son difíciles de evaluar adecuadamente las pruebas manuales. alternativas útiles incluyen: caminar sobre los pies (flexión plantar), levantarse de una silla sin utilizar los brazos (extensores de la cadera y extensores de la rodilla); acelerar el paso, una vez con cada pierna (extensores de la cadera y extensores de la rodilla).
                                                                13. ligero toque subjetivo es una encuesta rápida de "extraño" o sensaciones asimétrica solamente, no una prueba formal de dermatomas. 
                                                                Tomado de Alejandro Melo Florián en Knol

                                                                  Neuroemergencias

                                                                  Neuroemergencias
                                                                  Manual esencial para todos los médicos que atienden urgencias neurológicas