lunes, 25 de agosto de 2014

Semiología de la lesión del nervio ulnar/cubital a nivel del codo

Anatomía
El nervio cubital es un nervio mixto originado de la cuerda medial del plexo braquial al que contribuyen las raíces de C8 a D1, que discurre en el brazo junto con el nervio mediano y medial a la arteria humeral, pasando a través del tabique aponeurótico medial al compartimento posterior y siguiendo hasta el canal cubital en el codo. El canal cubital está formado por el epicóndilo medial, el olécranon, un techo fibroso y en la base el ligamento medial de la articulación del codo. Al llegar al codo da las primeras ramas al músculo flexor cubital del carpo y la parte de los dedos 3º y 4º del flexor profundo de los dedos. Pasa a través de las cabezas humeral y cubital del músculo flexor cubital del carpo, situándose bajo el flexor profundo de los dedos hasta la muñeca donde da una rama palmar superficial a la piel de la eminencia hipotenar, y una rama cutánea dorsal para la piel distal y dorsal de los dedos 4º y 5º, y entonces llega al túnel digital o canal de Guyon entre los huesos pisiforme y ganchoso, para seguir como nervio motor. Inerva a los músculos palmaris brevis, al abductor, flexor y oponente del 5º dedo, lumbricales 3º y 4º, interóseos, adductor del 1º y cabeza profunda del flexor corto del 1º. (Brazis et al; 2007) (Mumenthaler et al; 1974).

Inervación
Motora
El nervio ulnar y sus ramas inervan los siguientes músculos en el antebrazo y la mano:
En el antebrazo:
  • Músculo flexor ulnar del carpo
  • Músculo flexor común profundo de los dedos de la mano (la mitad medial para los dedos 3 y 4)
  • En la mano (rama profunda):
De la eminencia hipotenar:
  • Músculo abductor del meñique
  • Músculo flexor del meñique
  • Músculo oponente del meñique
  • Los lumbricales 3 y 4
De la eminencia tenar
  • Músculo aductor del pulgar
  • Cabeza profunda del músculo flexor corto del pulgar
En la mano (rama superficial):
  • Músculo palmar corto
  • Los músculos interóseos dorsales
  • Los músculos interóseos palmares

Sensitiva
El nervio ulnar también provee de información sensitiva del quinto dedo, la mitad medial del cuarto, y su parte correspondiente en la palma:
  • Rama palmar: inervación cutánea de la parte anterior de dicha zona, uñas incluidas
  • Rama dorsal: inervación cutánea de la parte posterior (sin las uñas)




Causas
Los factores que contribuyen a este problema están en la hipertrofia de las estructuras ligamentosas como la arcada aponeurótica humerocubital entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo, del ligamento lateral medial de la articulación del codo y el aumento de presión en el canal con la flexión de codo. Procesos ocupantes de espacio como gangliones, neurinomas o espolones óseos pueden facilitar el atrapamiento. Los pacientes en hemodiálisis están en especial riesgo por la combinación del uso accesos vasculares, posiciones de inmovilidad prolongada durante la hemodiálisis y polineuropatía subyacente. Con frecuencia la causa es una luxación del nervio cubital en el surco epitroclear (Mumenthaler et al; 1974).
Además de atrapamiento, el nervio cubital puede lesionarse directamente por traumatismos en forma directa o en forma diferida constituyendo la parálisis cubital tardía que asienta sobre un codo que ha sufrido deformidades postraumáticas.

Clínica
La clínica es similar a la descrita en lesiones proximales. A veces se preserva la función del flexor cubital del carpo, más en relación con la severidad de la lesión que con la topografía precisa. En las lesiones incipientes puede que solamente exista clínica sensorial subjetiva intermitente, y cuando aparece déficit motor con más frecuencia será en el primer interóseo dorsal y abductor del 5º dedo (Stewart 1987). Por ello uno de los signos precoces es la separación del meñique del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca.

En las paresias tardías debidas a luxaciones o fracturas antiguas, o por artrosis del codo, la paresia es lentamente progresiva, siendo frecuente que el paciente note de forma casual la atrofia del primer interóseo. En estos casos la atrofia y la paresia suelen ser más acusadas que los trastornos sensitivos. (Mumenthaler et al; 1974)

Diagnóstico diferencial
El hecho de que el cubital (y los demás nervios periféricos) no tengan distribuidas sus fibras homogéneamente en su interior puede tener como consecuencia que atrapamientos en el codo afecten los fascículos dirigidos a músculos intrínsecos de la mano y simulen la clínica de lesiones más distales como en el canal de Guyon (Brazis et al; 2007), (Bradshaw et al; 1999)

Una lesión cerebral puede imitar una lesión del nervio cubital (parálisis pseudocubital), por ejemplo en infartos cerebrales a nivel contralateral, localizados en la circunvolución precentral y región anterior de la poscentral puede verse clínica motora y sensitiva sugerente de afectación cubital. Un infarto pequeño cortical en la porción media del giro postcentral puede provocar una afectación sensitiva pseudocubital. (Brazis et al; 2007)


BIBLIOGRAFÍA:

Brazis P, Biller J, Masdeu J (Eds) (2007). Peripheral Nerves. En: Localization in Clinical Neurology, (pp 27-72). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Bradshaw DY, Shefner JM (1999). Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol Clin, 17, (3) 447-461.

Mumenthaler M, Schliack H (Eds) (1974). Nervio cubital. En: Patología de los nervios periféricos. Diagnóstico y tratamiento, (pp 286-305). Barcelona: Ediciones Toray.

Stewart JD (1987)). The variable clinical manifestations of ulnar neuropathies at the elbow. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 50, (3) 252-258.

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